Lid worden

Hier kunt u zich aanmelden als lid van de Vereniging voor mensen met een Wijnvlek of het Sturge-Weber syndroom.

Naam *

Geslacht
vrouwman

E-mail *

Telefoon

Straat en huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Land

Geboortedatum

Lidmaatschap voor 1 jaar (€ 25,00)
Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 5,- (€ 30,00)
Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 10,- (€ 35,00)
Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 15,- (€ 40,00)
Lidmaatschap + Vrijwillige extra bijdrage € 20,- (€ 45,00)

Automatische incasso per jaar om lid te blijven

Uw IBAN-nr als u kiest voor automatische incasso

Ik ontvang graag de nieuwsbrief

Ik ontvang graag het blad Heel de Huid

Betaalmethode *

iDEAL

Relatie met de aandoening (Wijnvlek en/of Sturge-Weber):

Toelichting "Andere relatie met een Wijnvlek of het Sturge-Weber syndroom:

Als je ouder bent van een kind met een Wijnvlek of het Sturge-Weber syndroom, geef hieronder dan van elk kind: - Voor en achternaam - Geslacht - Geboortedatum Gegevens kind(eren):